Informatie over een miskraam

In de helft van het aantal keren dat er bloedverlies optreedt in het begin van de zwangerschap is er sprake van een miskraam. Hierbij wordt het zwangerschapsweefsel uit de baarmoeder gedreven, gepaard gaande met weeën achtige pijn en bloedverlies. Andere oorzaken kunnen zijn een afwijking aan de baarmoedermond of (zelden) een buitenbaarmoederlijke zwangerschap.
Zwangerschapsverschijnselen kunnen blijven bestaan zolang er zwangerschapsweefsel in de baarmoeder aanwezig is.

Wat is de kans op een miskraam?

Een miskraam is een vaak voorkomend en natuurlijk verschijnsel: bij tenminste één op de tien zwangerschappen treedt een miskraam op. Vaak wordt een miskraam ontdekt bij de eerste echo. Men spreekt dan van een missed abortion. De kans op een miskraam neemt toe met de leeftijd. Eén keer een miskraam betekent meestal geen verhoogde kans bij een volgende zwangerschap op een nieuwe miskraam. Bij een aantal miskramen achter elkaar wordt de kans op een miskraam wel hoger (zie verder).

Mogelijke klachten bij een miskraam

Vaginaal bloedverlies en lichte menstruatieachtige pijn kunnen het eerste teken van een miskraam zijn. Zwangerschapsverschijnselen zoals gespannen borsten en ochtendmisselijkheid nemen soms af vlak voor een miskraam. Wanneer het zwangerschapsweefsel wordt uitgedreven door samentrekkingen van de baarmoeder krijg je een weeën achtige pijn en helderrood bloedverlies. Een miskraam kan niet worden tegengehouden of worden voorkomen. De pijn en het bloedverlies nemen geleidelijk toe bij een miskraam en wanneer de baarmoeder geheel leeg is, weer af. Als je denkt dat je een miskraam krijgt, neem dan contact op met de dienstdoende verloskundige (06-22 43 99 05).

Onderzoek bij bloedverlies in het begin van de zwangerschap

Echoscopisch onderzoek
Dit onderzoek kan inwendig, via de vagina, of uitwendig, via de buik, plaatsvinden. De baarmoederholte en de zwangerschap worden zichtbaar en beoordeeld kan worden of de zwangerschap (nog) intact is. Echoscopisch onderzoek verandert niets aan de uitkomst van de zwangerschap.
Een eerste miskraam is geen reden voor verder onderzoek. Na twee miskramen kun je er voor kiezen om bloedonderzoek bij jou en je partner te laten doen naar de chromosomen. Indien je drie of meer miskramen hebt gehad kun je onderzoek laten doen naar de stolling van het bloed of afweerstoffen in het bloed (antilichamen). Ook is er dan onderzoek van het miskraamweefsel mogelijk (indien dit kan worden opgevangen).

Onderzoek van het weefsel
Het zwangerschapsweefsel wordt macroscopisch, met het blote oog, bekeken of het daadwerkelijk past bij een zwangerschap. Soms wordt het microscopisch onderzocht, maar ook dit onderzoek zegt niets over de oorzaak van de miskraam. Beiden zijn alleen om te bevestigen dat er een miskraam heeft plaatsgevonden. Ook kan het geslacht van de vrucht niet worden bepaald.

Wat als een miskraam met de echo is vastgesteld?

Je kunt kiezen tussen afwachten op het spontane beloop (eventueel ondersteund met vrouwenmantelcapsules), een behandeling met vaginale tabletten (Misoprostol) of het laten weghalen van het zwangerschapsweefsel door middel van een curettage. Je verloskundige kan de verschillende mogelijkheden met je bespreken en met jou zoeken naar de meest geschikte behandeling.

1. Afwachten
Meestal komt een miskraam na het eerste bloedverlies of de echo binnen een aantal dagen op gang; soms duurt dit langer, zelfs tot een paar weken. Geleidelijk ontstaat krampende pijn in de baarmoeder en neemt het bloedverlies toe. De pijn verdwijnt vrijwel direct na een miskraam die normaal verloopt. Ook het bloedverlies vermindert dan snel en is vergelijkbaar met de laatste dagen van een menstruatie. Als je besluit om een spontane miskraam af te wachten, is het verstandig te bedenken hoe lang je wilt afwachten en dit met je verloskundige te bespreken.
Voordelen van afwachten: Je kunt er voor kiezen om af te wachten omdat een spontane miskraam een meer natuurlijk verloop geeft. Het verdriet kan thuis beleefd worden en eventuele complicaties van een curettage worden vermeden.
Nadelen van afwachten: Afwachten kan medisch geen kwaad en heeft geen gevolgen voor een nieuwe zwangerschap. Wel kan het emotioneel zwaar zijn. Ook kan door ruim bloedverlies of pijn of door een incomplete miskraam later alsnog een curettage nodig zijn.

2. Misoprostol
Bij de behandeling met Misoprostol krijg je van de gynaecoloog een aantal tabletten die je zelf in je vagina moet inbrengen op een met de gynaecoloog afgesproken moment. Het middel zorgt ervoor dat je baarmoeder gaat samentrekken en dat daardoor je baarmoedermond open gaat en het weefsel uit de baarmoeder kan gaan.
Voordelen van Misoprostol: Meestal verloopt een miskraam sneller bij gebruik van Misoprostol. Net als bij het afwachten kan de miskraam thuis plaatsvinden, een ziekenhuisopname is dus niet nodig.
Nadelen van Misoprostol: Soms is na het gebruik van Misoprostol de baarmoeder niet helemaal leeg. Je moet dan alsnog een curettage ondergaan.

3. Curettage
Bij een curettage verwijdert de gynaecoloog via een dun buisje (vacuümcurettage) of
schrapertje (curette) via de schede en de baarmoedermond het zwangerschapsweefsel uit de baarmoeder. Dit gebeurd onder algehele narcose.
Voordelen van curettage: Minder onzekerheid dan bij afwachten en minder verstoring van het normale leven.
Nadelen van curettage: Een curettage is een medische ingreep. Een zeldzaam voorkomende complicatie is het syndroom van Asherman: hierbij ontstaan verklevingen aan de binnenzijde van de baarmoeder. Deze kunnen de vruchtbaarheid nadelig beïnvloeden en moeten door middel van een operatie worden verwijderd in een later stadium. Een enkele keer komt een perforatie van de baarmoederwand voor: het slangetje of de curette gaat door de wand van de baarmoeder. Meestal heeft dit geen gevolgen, maar soms is het verstandig een extra nacht in het ziekenhuis te blijven. Vaak krijg je dan antibiotica. Een andere complicatie is een incomplete curettage, waarbij een rest van de miskraam achterblijft. Dit gedeelte kan alsnog spontaan naar buiten komen maar ook kan het nodig zijn hiervoor een tweede curettage te moeten ondergaan. Omdat je voor een curettage onder narcose gaat, moet je rekening houden met de gevolgen van de narcose zelf. Hierbij moet je denken aan misselijkheid en braken.

Anti-D immunoglobuline

Als je een rhesus negatieve bloedgroep hebt en 10 weken of langer zwanger bent geweest, krijg je van ons of van de gynaecoloog een anti-D immunoglobuline injectie (anti-D injectie).

Na een miskraam

Lichamelijk herstel

Het lichamelijk herstel na een spontane miskraam of een curettage is meestal vlot. Gedurende één tot twee weken kun je wat bloedverlies en bruinige afscheiding hebben. In deze periode is onze dienstdoende verloskundige je eerste aanspreekpunt.
Het is verstandig met gemeenschap te wachten tot het bloedverlies voorbij is. Het zwanger worden op zich wordt door een miskraam niet bemoeilijkt en medisch is het niet nodig te wachten met opnieuw proberen zwanger te raken. De volgende menstruatie treedt na ongeveer vier tot zes weken op.

Emotioneel herstel

Na een miskraam kunnen jij en je partner een moeilijke tijd hebben. Verdriet, schuldgevoelens, ongeloof, boosheid en een gevoel van leegte zijn veel voorkomende emoties. Het is moeilijk aan te geven hoeveel tijd hiervoor nodig is. Schuldgevoelens zijn bijna nooit terecht. Het is het verstandig te praten over je gevoelens met je partner, familie, vrienden en/of verloskundige.

Een volgende zwangerschap

Een volgende zwangerschap verloopt in de meeste gevallen goed, ook bij vrouwen die meer dan één miskraam hebben doorgemaakt. Als je zwanger wilt worden is het sowieso verstandig gezond te leven.

Herhalingskans van een miskraam

Van alle zwangerschappen eindigt ten minste één op de tien in een miskraam, maar waarschijnlijk zelfs nog meer, zo rond de 15%. Als je één miskraam hebt meegemaakt is de kans op herhaling in een volgende zwangerschap niet of nauwelijks verhoogd, maar na twee miskramen is de kans ongeveer 25%, en na drie miskramen is dit ongeveer 35%. Dat lijkt misschien heel veel, maar de kans dat een volgende zwangerschap wel goed afloopt, is nog steeds het grootst, namelijk 65%. Het komt dus voor dat vrouwen drie of soms nog wel meer miskramen hebben voordat zij een gezond kind krijgen. Andere vrouwen hebben tussen normale zwangerschappen door verschillende miskramen.

Herhaalde miskramen

De medische term voor herhaalde miskramen is habituele abortus. Men spreekt van habituele abortus na drie of meer opeenvolgende miskramen. Of je vóór de miskramen een kind hebt gekregen maakt niet uit. Herhaalde miskramen komen voor bij ongeveer 0,5-1% van alle vrouwen die zwanger worden.

Oorzaken van herhaalde miskramen

Evenals bij een eenmalige miskraam is er bij herhaalde miskramen meestal een aanlegstoornis die bij de bevruchting is ontstaan. Het embryo groeit dan niet verder en wordt afgestoten. Waarom dit bij de ene vrouw vaker gebeurt dan bij de andere, is niet bekend. Omdat na een aantal miskramen de kans op een nieuwe miskraam wat groter is dan na een eenmalige miskraam, komt bij deze vrouwen een achterliggende ziekte of afwijking waarschijnlijk iets vaker voor. Toch wordt maar bij ongeveer 15% van de paren een oorzaak gevonden voor de herhaalde miskramen.

Onderzoek naar mogelijke oorzaken

Wij bespreken na twee miskramen achter elkaar de mogelijkheden van onderzoek naar de oorzaak. Chromosomen onderzoek van wensouders kan al na twee miskramen worden gedaan. Het onderzoek loopt via de huisarts.
Na drie miskramen kan er uitgebreider onderzoek worden gedaan. Het onderzoek bestaat over het algemeen uit bloedonderzoek (zie ook bij ‘een chromosoomafwijking bij een van de ouders’) en echoscopisch onderzoek van de baarmoeder en de eierstokken. Als je in overleg met de verloskundige besluit om onderzoek te laten doen, verwijst zij je naar de gynaecoloog. Het is belangrijk dat je je bedenkt dat maar bij weinig vrouwen met herhaalde miskramen een (behandelbare) oorzaak voor de miskramen gevonden is dan ook verstandig niet te hooggespannen verwachtingen te hebben over de uitkomsten van het onderzoek. Bij 85% van de paren wordt geen oorzaak gevonden.

Kun je een nieuwe miskraam voorkomen?

Nee, er zijn weinig mogelijkheden om een nieuwe miskraam te voorkomen. Bij de meeste vrouwen wordt immers geen oorzaak gevonden.

Van de volgende factoren is bekend dat zij een rol kunnen spelen bij miskramen

Hogere leeftijd
Voor vrouwen beneden de 35 jaar is de kans dat een zwangerschap in een miskraam eindigt, ongeveer 1 op 10. Tussen de 35 en 40 jaar eindigt 1 op de 5-6 zwangerschappen in een miskraam, en tussen de 40 en 45 jaar 1 op 3. De kans neemt dus toe met de leeftijd.

Roken
Vrouwen die roken maken iets vaker een miskraam mee dan vrouwen die niet roken.

Een chromosoomafwijking bij één van de ouders
Soms is een chromosoomafwijking bij één van de ouders de oorzaak van herhaalde miskramen. Dit roept altijd meteen de vraag op hoe een gezonde ouder een chromosoomafwijking kan hebben. Het antwoord is dat normale, gezonde mensen drager kunnen zijn van een chromosoomafwijking in een ‘gebalanceerde vorm’. Twee stukjes van twee chromosomen zijn daarbij van plaats veranderd. Bij de betrokken ouder zijn er geen verschijnselen of klachten. Bij zo’n 2-3% van herhaalde miskramen wordt zo’n gebalanceerde chromosoomafwijking bij één van de ouders gevonden. Niet alleen de kans op miskramen is dan verhoogd. Een kind heeft dan een verhoogde kans op een ongebalanceerde chromosoomafwijking. Een stukje van een chromosoom ontbreekt, terwijl een ander stukje van een chromosoom in drievoud aanwezig is. Levend geboren kinderen met zo’n ongebalanceerde chromosoomafwijking hebben bijna altijd ernstige aangeboren afwijkingen.
Bloedonderzoek bij beide partners kan aantonen of er sprake is van een chromosoomafwijking. De uitslag duurt vaak langer dan twee maanden. Je hoeft niet op de uitslag te wachten als je opnieuw wilt proberen om zwanger te worden. Mocht je opnieuw zwanger zijn voordat de uitslag bekend is, dan kan het bloed alsnog met spoed onderzocht worden. Als bij jou of je partner een gebalanceerde chromosoomafwijking gevonden wordt, dan verwijst de gynaecoloog je naar een arts die gespecialiseerd is in erfelijke aandoeningen en chromosoomafwijkingen (klinisch geneticus) om de gevolgen te bespreken. Het kan zijn dat de afwijking bij meer familieleden voorkomt en dat onderzoek van hen ook zinvol is.
Een chromosoomafwijking is niet te behandelen. Wel is in een zwangerschap die niet eindigt in een miskraam, onderzoek mogelijk naar de chromosomen van het kind middels een vlokkentest of vruchtwaterpunctie.

De aanwezigheid van antifosfolipide-antistoffen in het bloed.
Antistoffen zijn belangrijk bij de afweer tegen ziekten. Soms maakt het lichaam verkeerde antistoffen. Ze gaan een reactie aan met cellen of onderdelen daarvan in het eigen lichaam. Zo reageren antifosfolipide-antistoffen met bepaalde vetten, waardoor deze niet meer goed werkzaam zijn. Er ontstaat dan kans op trombose, een afsluiting van een bloedvat. Door zo’n afsluiting van een bloedvat in de placenta (moederkoek) ontwikkelt de vrucht zich niet goed, zodat een miskraam ontstaat. Deze antifosfolipide-antistoffen komen bij ongeveer 2% van alle vrouwen voor en bij ongeveer 15% van de vrouwen met herhaalde miskramen. Bloedonderzoek om te onderzoeken of antifosfolipide-antistoffen aanwezig zijn, wordt pas tien weken na een miskraam gedaan. Voor die tijd is de uitslag niet betrouwbaar. De hoeveelheid van deze antistoffen kan wisselen. Ook kunnen ze uit zichzelf verdwijnen. Daarom wordt het bloedonderzoek twee maanden later herhaald. Momenteel wordt onderzocht wat de beste behandeling is als bij vrouwen met herhaalde miskramen antifosfolipide-antistoffen in het bloed worden gevonden. Naar het zich laat aanzien, kunnen bloedverdunnende medicijnen voorkomen dat stolsels in bloedvaten van de placenta ontstaan. Waarschijnlijk wordt bij behandeling met deze medicijnen de kans op een volgende miskraam kleiner.

Een overmaat aan homocysteïne Homocysteïne is een bouwsteen van eiwit (aminozuur) dat van belang is bij de stofwisseling. Het is bij iedereen aanwezig. Soms wordt het onvoldoende afgebroken of niet voldoende omgevormd tot een ander aminozuur. Zo ontstaat er te veel homocysteïne in het bloed. Hierdoor wordt de kans op een miskraam vermoedelijk groter, en daarmee ook de kans op meerdere miskramen. De hoeveelheid homocysteïne kan door bloedonderzoek bepaald worden. Als bloedonderzoek een verhoogd gehalte aan homocysteïne aantoont, wordt vaak ook de hoeveelheid van een paar vitaminen in het bloed gemeten.
Ook kan een methionine-belastingstest worden uitgevoerd. Methionine is een ander aminozuur, dat in homocysteïne kan veranderen en omgekeerd. Je krijgt een speciaal voor jou berekende hoeveelheid methionine te drinken. Daarna wordt in het bloed gemeten hoe het homocysteïnegehalte verandert. Een verhoogd gehalte aan homocysteïne is over het algemeen goed te behandelen met vitaminen (vitamine B6 en foliumzuur). Hoewel het nog niet helemaal bewezen is, zijn er wel sterke aanwijzingen dat de kans op een volgende miskraam bij gebruik van deze vitaminen kleiner wordt.
Een probleem is dat het voor betrouwbaar onderzoek naar homocysteïne noodzakelijk is om een halfjaar geen foliumzuur te gebruiken. Juist voor vrouwen die al verschillende miskramen hebben gehad en graag weer opnieuw zwanger willen worden is dit een bezwaar. Bovendien wordt de methionine-belastingstest niet in alle ziekenhuizen gedaan.

Stollingsafwijkingen in de familie van de vrouw In enkele families komt vaker dan gebruikelijk een stollingsafwijking voor. Doordat het bloed dan de neiging heeft sneller te stollen, kan een afsluiting van een bloedvat door een bloedstolsel (trombose) ontstaan. Ook een embolie, het losschieten van een bloedprop, of een beroerte, komt in deze families vaker voor. Bij een stollingsafwijking is de kans op een miskraam verhoogd. Voorbeelden van dergelijke erfelijke stollingsafwijkingen zijn antitrombine-III-deficiëntie, proteïne-C-deficiëntie, proteïne-S-deficiëntie, APC-resistentie, factor-V-Leiden-mutatie en factor-XII-deficiëntie. Deze erfelijke stollingsafwijkingen zijn vrij zeldzaam. Een uitzondering is de APC-resistentie die bij zo’n vijf procent van de bevolking aanwezig is. Vooral als er in jouw familie vaak trombose voorkomt, is bloedonderzoek zinvol. Soms is al bekend dat er een bepaalde stollingsafwijking in de familie aanwezig is. Dan kan gekeken worden of jij ook deze stollingsafwijking hebt. In andere gevallen ben je misschien de eerste in de familie bij wie onderzoek plaatsvindt om na te gaan of er sprake is van een erfelijke stollingsafwijking. Het is onbekend of behandeling met bloedverdunnende middelen de kans op een miskraam verkleint als je één van de bovengenoemde stollingsafwijkingen hebt.

Een overmaat van het hormoon LH
Het luteïniserend hormoon (LH) wordt door de hypofyse gemaakt. De hypofyse is een aanhangsel van de hersenen dat verschillende hormonen maakt die organen aansturen. Het LH-hormoon is van belang bij de eisprong. Een overmaat van het hormoon LH kan voorkomen bij bepaalde afwijkingen van de eierstokken, zoals het polycysteus-ovariumsyndroom (PCO-syndroom). In de eierstokken zijn dan veel kleine cysten (holten gevuld met vocht) aanwezig. Ze zijn zichtbaar bij echoscopisch onderzoek. De hoeveelheid LH kan bepaald worden in het bloed, ongeveer halverwege de periode tussen het begin van de menstruatie en de eisprong. Als de hoeveelheid LH in het bloed verhoogd is, is de kans op een spontane miskraam groter. Het is helaas niet goed mogelijk om deze overmatige aanmaak van LH te behandelen en daarmee de kans op een of meer miskramen te verminderen.

Een afwijkende vorm van de baarmoeder of de baarmoederholte
Er bestaan verschillende oorzaken voor een afwijkende vorm van de baarmoeder of de baarmoederholte. Aangeboren afwijkingen zijn bijvoorbeeld een dubbele baarmoeder of een tussenschot in de baarmoederholte. Een andere oorzaak van een aangeboren afwijkende vorm van de baarmoederholte is DES-gebruik van je moeder toen zij zwanger was van jou. DES werd tussen 1947 en 1975 in Nederland nogal eens aan zwangere vrouwen voorgeschreven om een miskraam te voorkomen. Ook kan de baarmoederholte afwijkend zijn door verklevingen, bijvoorbeeld na een curettage wegens een miskraam. Een kleine vleesboom aan de binnenzijde van de baarmoeder kan eveneens de vorm van de baarmoederholte veranderen. Mogelijk nestelt de placenta (moederkoek) zich bij een afwijkende vorm van de baarmoederholte niet goed in, met als gevolg een verhoogde kans op één of meer miskramen. Echt bewezen is dit niet. Of een operatie aan de baarmoeder de kans vergroot dat een volgende zwangerschap goed afloopt, is dan ook niet bekend. Alleen een operatie om een vleesboom uit de baarmoederholte weg te halen lijkt hier wel zinvol.